Casos dentários complexos: qual a solução?

Alguma vez você desejou ter um modelo mesmo para os casos mais difíceis? O Dr. Ari Forgosh explica como um pouco de planeamento e previsão pode simplificar a sequência de passos, mesmo nos casos mais difíceis. Ele explica planos de tratamento que reproduzem resultados previsíveis para casos dentários complexos e aumentam a aceitação dos casos.

No Verão de 2012, estava ansioso por mostrar o meu novo sistema de restauração CAD/CAM (CEREC). Havia um paciente em particular que pensei que ficaria particularmente impressionado com a tecnologia. “Joel tem centenas de patentes, algumas das quais utiliza diariamente. Também deu a entender que tinha passado algum tempo “à volta” do Projeto Manhattan nos anos quarenta.

Há pessoas inteligentes no mundo, mas Joel era um génio de uma ordem diferente. Pensei que ele devia estar fascinado pela odontologia CAD/CAM, mas em vez de ficar surpreendido, ele insistiu que era realmente bastante simples. Quando o pressionei, ele explicou que mesmo os sistemas complexos são na realidade uma série de conceitos simples. É o génio, disse ele, que pode encontrar uma aplicação que valha a pena e colocar os passos juntos na ordem certa. O mesmo pode ser dito para o planeamento de tratamentos dentários complexos.

Um plano de tratamento detalhado em odontologia pode ser visto como uma série de passos simples que seguem uma progressão lógica. Quando aplicados na prática, os dentistas que completam o tratamento por fases podem aumentar a aceitação dos casos, melhorar a experiência do paciente e tornar todo o caso, e cada etapa, mais fácil e mais previsível.

O caminho para um planeamento previsível do tratamento

Como muitos projetos, devemos começar com o objetivo final em mente. Na medicina dentária, isto significa planear o tratamento antes de começar o tratamento. Na minha prática, utilizamos um processo que simplifica o planeamento do tratamento e assegura resultados previsíveis. O nosso processo baseia-se numa abordagem sistemática iniciada pelo Dr. Peter Dawson, fundador da Academia Dawson. Qualquer dentista pode diagnosticar corretamente até os problemas dentários mais complexos, seguindo este método. Neste artigo, descrevemos o nosso plano numa série de passos simples para desenvolver um plano de tratamento estruturado para replicar um plano semelhante com resultados previsíveis para casos complexos.

Um exame clínico exaustivo para revelar problemas funcionais e biológicos é fundamental para esta abordagem. Através do exame, iremos

• Avaliar a saúde e a posição do TMJ.
• Verificar os músculos mastigatórios para sintomas de desarmonia, e
• Verificar se há sinais de instabilidade oclusal (desgaste, mobilidade e mobilidade).

Uma série de fotografias é tirada e um modelo de estudo de alta qualidade é montado centralmente sobre um articulador semi-ajustável usando um arco facial. Com estes dados, pode ser desenvolvido um plano de tratamento.

No planeamento do tratamento, o caso é feito quatro vezes: (1) na cabeça, (2) em cera, (3) em dentes provisórios e (4) em porcelana.

Esta primeira passagem é conhecida como “análise 2D”, uma vez que os objetivos do tratamento são estabelecidos principalmente utilizando fotografias do paciente. Estas fotografias contêm dicas específicas sobre como conseguir o sorriso ideal do paciente.

• Uma vez concluída a análise 2D, esta foi estabelecida.
• Posição vertical e horizontal do bordo incisal
• Contorno da margem gengival
• Se o corredor bucal está adequadamente preenchido

O planeamento também terá começado com a melhor abordagem para atingir cada um destes objetivos. Uma vez finalizado o plano, está pronto para passar à cera e transformar essa paisagem mental numa realidade tridimensional utilizando cera e pedra. Há uma sequência específica para este processo.

1. estabelecer a posição da margem incisal mandibular em harmonia com o plano oclusal
2. construir a margem incisal maxilar na posição obtida a partir da análise 2D.
3. Colocar o modelo no articulador e completar o enceramento para que todos os dentes tenham paragens de igual força, virados anteriormente para evitar interferências posteriores em todas as direções do movimento mandibular.

Através deste processo, podemos determinar se as dimensões verticais da oclusão precisam de ser aumentadas e encontrar a melhor forma de equilibrar a oclusão, quer por redução seletiva dos dentes, quer por restauração. O nosso objetivo é sempre realizar o tratamento dentário mínimo necessário para alcançar o melhor resultado possível. Antes de podermos começar a preparar os dentes, precisamos de estabelecer uma base forte, ou seja, de estabelecer a saúde do organismo, incluindo o tratamento de doenças periodontais e o controlo de cáries.

Em seguida, a informação do enceramento é transferida para a cavidade oral utilizando stents e guias de massa, prontos para o fabrico da restauração provisória (ver abaixo para detalhes). Nesta fase, os desenhos mais subtis, tais como a posição do aro e os contornos da língua, são aperfeiçoados utilizando a fonética e os arcos de fecho.

Quando o paciente está completamente satisfeito e satisfeito com as fotografias provisórias, novas fotografias, arcos faciais, registos de mordidas e modelos são tirados e transmitidos ao ceramista, que completa a quarta versão do caso em porcelana.

5 dicas para uma sequenciação bem-sucedida

Os dentistas precisam frequentemente de sequenciar tratamentos mais complexos devido a fatores de tempo, financeiros e outros. Como pode ser feita a sequenciação do tratamento de forma a permitir que os doentes desempenhem funções interfásicas? Como pode este sistema complexo ser abordado como uma série de passos simples?

Aqui estão cinco dicas para desenvolver uma sequência de tratamento previsível

1. Cada nomeação deve terminar com uma oclusão equilibrada em relação cêntrica. Isto mantém o paciente confortável, evita a quebra dos temporários e permite uma faseamento a longo prazo em casos maiores.
2. Utilizar moldes de massa adequados para modelos e temporários. Este é o passo em que a enceragem é transferida para a boca. Ao criar a matriz, utilizar um modelo que corresponda à fase de tratamento atual. Por exemplo, se o arco inferior tiver sido restaurado, mas o arco superior ainda não tiver sido restaurado, adaptar o betume em torno do encerado no modelo inferior. Depois, com o articulador centripetalmente fixado, fechar o modelo superior original para que o betume não ajustado não possa passar. Isto cria um índice dos dentes opostos.

     Ao implantar o encerado na boca, carregar a massa com material provisório               autopolimerizável, colocá-la totalmente na boca e pedir ao paciente para manter           suavemente o índice fechado. Ao fazer com que o paciente a segure desta forma, a       matriz pode ser colocada corretamente. Outra vantagem de ter o paciente a inclinar       a massa à volta do centro é que os músculos irão relaxar, facilitando o ajuste da           mandíbula à posição desejada.

3. Fazer uma maquete e um balanço antes da preparação. Verifique novamente a redução com um guia. As maquetes ajudam a visualizar o resultado pretendido com o paciente antes de tomar medidas irreversíveis. Também permite que cortes de profundidade sejam feitos a partir do contorno final em vez da forma do dente existente. Um balanço aproximado neste ponto tornará a fase provisória muito mais fácil. Lembre-se que o modelo é uma réplica do resultado planeado.
4. Se possível, idealizar primeiro o arco inferior. O bordo incisal inferior é o melhor lugar para começar, pois determina a posição e o contorno lingual dos dentes anteriores superiores. Estas restaurações iniciais podem ser feitas em resina temporária, composta ou porcelana, dependendo do âmbito do trabalho a ser feito, das considerações económicas e da fase de planeamento.
5. Após o primeiro arco ter a forma ideal, são feitos os ajustamentos oclusais necessários ao arco oposto. A maquete e os provisórios são as plantas da restauração final, que são determinadas antes de a peça de mão estar na mão. Após a transferência para a cavidade oral, são feitos ajustamentos no arco oposto para proporcionar uma oclusão equilibrada nesta fase do tratamento. Desta forma, quando o segundo arco é restaurado, a paragem oclusal já está estabelecida. Os incisivos maxilares precisam de ser ajustados para uma voz adequada, bem como a posição horizontal e vertical. O planeamento adequado do tratamento pode aproximá-lo da posição ideal, mas nada melhor do que a verificação dos provisórios na boca.

Conclusão

Com um planeamento adequado e uma reflexão prévia, mesmo os casos mais complexos podem ser decompostos numa série de passos simples. Tudo começa com um exame e diagnóstico exaustivo, seguido de um planeamento adequado para cumprir os objetivos e requisitos do paciente para uma oclusão estável.

Uma vez finalizados e encerados os objetivos de tratamento, é criado um guia de redução e de morte em massa, que é utilizado cuidadosa e sequencialmente para transferir o plano de tratamento para a cavidade oral. Adoptando uma abordagem programática, os pressupostos podem ser eliminados e a previsibilidade introduzida mesmo em casos complexos

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