Bifosfonatos
Por Amanda de Souza
Introdução
Nas últimas décadas temos encontrado um número mais elevado de pacientes com câncer, que são submetidos cada vez mais a novos tratamentos inovadores e fármacos que apresentam alguns efeitos adversos ainda desconhecidos pelos profissionais da saúde.
Os bifosfonatos são medicações utilizadas para tratamentos de osteoporose e de neoplasias com metástase nos ossos. Doença de Paget e mielomas múltiplos, são algumas das muitas doenças que causam a perda de massa óssea, tendo então por necessidade a utilização dessesinibidores da reabsorção óssea. Quando não metabolizados, são capazes de se depositarem no osso e inibir a função osteoclástica.
A necrose óssea seria o resultado da incapacidade do tecido ósseo afetado em reparar e se remodelar frente a quadros inflamatórios desencadeados por estresse mecânico
(mastigação), exodontias, irritações por próteses ou infecção dental e periodontal.
Ruggiero et al. propuseram uma classificação clínica da ONMAB (Osteonecrose Mandibular Associada a Bifosfonatos) em três estágios: Estágio 1 se caracteriza pela exposição e necrose óssea assintomática; Estágio 2, por exposição e necrose óssea associada a dor e infecção; Estágio 3, mostrando tecido ósseo necrótico e exposto em pacientes com dor, infecção, fratura patológica, fístula extraoral e extensa osteólise.
Todos os fármacos que têm em sua composição o bifosfonato e são utilizados por pacientes necessitam de um período de 5 anos para se submeterem a tratamentos odontológicos invasivos, por isso preconiza-se pela consulta ao dentista previamente ao início do tratamento, para eliminar todo e qualquer foco de infecção possível.
Características clínicas
Na maior parte dos casos, as lesões se mostram sintomáticas quando há infecção e resposta inflamatória tecidual local. Apesar de estas complicações serem observadas tanto na maxila como na mandíbula, a maior incidência é na mandíbula e, frequentemente, ocorrem após extração dental, mas podem também ocorrer espontaneamente.
Os sintomas geralmente incluem dificuldades em comer e falar, inchaço, dor, sangramento, parestesia do lábio inferior, mobilidade, halitose, ulceração, exposição óssea e perdas dentárias. Os achados radiográficos não são específicos, e assim tais lesões podem requerer biopsia, para exclusão de metástase.
Tratamento
Devido à dificuldade de tratamento da osteonecrose associada aos bisfosfonatos, o foco deve ser a prevenção, sendo o ideal a eliminação de quadros infecciosos orais antes da terapia com os bisfosfonatos ter sido iniciada e minimizar traumas em boca após o uso destes medicamentos.
Marx et al. têm sugerido um protocolo de tratamento para os pacientes que necessitam
realizar procedimentos cirúrgicos bucais e fazem uso de BFs.
Esse protocolo denomina:
1) Avaliação odontológica antes ou logo após iniciar o tratamento com os BFs.
2) Remoção de focos de infecção e fatores traumáticos para a mucosa oral antes de iniciar o tratamento com BFs;
3) Controle de higiene oral.
4) Esclarecimento do paciente quanto aos fatores de risco.
5) Consultas frequentes ao cirurgião-dentista para avaliação das condições orais, controle de higiene, aplicação de flúor, monitoramento radiográfico, adaptação de próteses.
6) Se necessário realizar procedimento invasivo na cavidade oral, o caso deve ser discutido entre o oncologista e o cirurgião-dentista.
7) Monitoramento do tecido ósseo através do nível de CT.
Outros tipos de tratamentos mais conservadores também podem ser seguidos, essa terapia inclui manter uma boa higiene oral, uso tópico de enxaguantes e antibioticoterapia quando necessário. Esses são procedimentos-base do tratamento, embora possa não ser 100% eficiente para a resolução completa das lesões, porém proporciona alívio sintomático a longo prazo.
Conclusão
A ONMIB é uma condição de instalação rápida e de progressão rápido que pode comprometer a qualidade de vida do paciente. O conhecimento de desenvolvimento dessa condição e de suas características clínicas leva o profissional a executar um diagnóstico preciso e a instituir protocolos de prevenção adequados. Seu tratamento ainda é definido como dificultoso, mas os inúmeros trabalhos publicados incitam a ideia de execução de um trabalho menos conservador para um resultado mais satisfatório. O tratamento que inclua a remoção do osso necrótico associado ao controle microbiano extenso tem sido a alternativa mais procurada pelos cirurgiões dentistas.
Referências
Watts NB, Diab DL. Long-term use of bisphosphonates in osteoporosis. J Clin Endocrinol
Metab 2010;95(4):1555-1565.
Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone
(osteonecrosis\osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention and
treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1567-75.
Bamias A, Kastritis E, Bamia C, Moulopoulos LA, Melakopoulos I, Bozas G et al. Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. J ClinOncol 2005;23(34):8580-7.
Ripamonti CI, Maniezzo M, Campa T, Fagnoni E, Brunelli C, Saibene G et al. Decreased
occurrence of osteonecrosis of the jaw after implementation of dental preventive measures in solid tumor patients with bone metastases treated with bisphosphonates. The experience of the National Cancer Institute of Milan. Ann Oncol 2009;20(1):137-45.
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